2024年12月12日，广东省中山市第一人民法院召开保险纠纷审判工作新闻发布会，发布、解读《保险纠纷审判白皮书（2021年-2023年）》（以下简称“白皮书”）。“白皮书”发布了10个典型案例，涉及人身、财产保险领域，聚焦以非营运车辆从事网约顺风车的营运活动、车辆在交通事故中受损、购买具有保障民生作用的人身保险产品而引发的保险纠纷等常见争议，促使保险合同当事人对保险合同行为形成合理预期，以期发挥司法裁判的示范导向、规则指引作用，为诉前高效化解保险纠纷提供重要参考。
医疗机构出具的报告未明确载明被保险人“存在异常”的情况，投保人回复“不存在异常”不视为其违反了如实告知义务。
投保人张某为魏某在某保险公司投保了重大疾病保险、百万医疗保险。张某签署的投保单载明“最近五年是否曾或正在接受X光、 CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常”，被保险人一栏勾选“否”。在投保前，某人民医院出具的《CT多媒体图文报告单》载明魏某“右肺中叶可见1结节状稍高密度影，边界尚清，余双肺纹理清晰优游国际ub8，，走向分布未见明确异常，肺实质未见渗出或占位性病变……”，诊断意见为“右肺中叶1稍高密度影，考虑纤维增值灶，建议定期复查，余胸部平扫未见其他异常”。投保时，保险代理人黄某询问投保人“魏某的体检结果有无异常”，投保人口头回复“没有异常”。后被保险人魏某以其患有右中肺浸润性腺癌要求保险人给付保险金。保险人认为，投保人隐瞒了被保险人已做CT检查且存在“右肺中叶稍高密度影”的异常情况，违反了如实告知义务，其有权解除保险合同并不退还保险费。
某医疗机构出具的报告未载明魏某复查、进一步检查或治疗的诊断意见，也未明确诊断魏某的身体“存在异常”，故在涉案保险代理人黄某问投保人张某“魏某的体检结果有无异常”，黄某在张某口头回复“没有异常”后录入电子投保信息，在某保险公司没有向张某说明“异常”的明确定义及情形的情况下，从张某作为一般理性人的认知能力、程度和范围来看，其有理由对所谓“异常”作出与某保险公司不同的理解，即根据某医疗机构出具的《CT多媒体图文报告单》认定魏某的CT结果不存在异常。
保险合同体现最大诚信原则。投保人的如实告知义务应具有明确的界限。根据《最高人民法院关于适用 中华人民共和国保险法 若千问题的解释(二)》第六条第一款的规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。保险人以投保人未履行如实告知义务抗辩不应承担保险责任的，其应对投保人(被保险人)进行询问(包含询问的范围和内容及与所购保险产品相关情况)承担举证证明责任。保险人无法举证证明其已详细询问的，不能据此确定投保人未能履行如实告知义务。
02附加险保险费较低的情况下，“主险合同终止则附加险合同终止”的约定不属于减轻或免除保险人保险责任的免责条款
主险、附加险所对应的保险合同系主合同与从合同的关系，合同条款关于“主合同解除或效力终止，则附加险合同效力终止的约定”属于合法的合同效力终止条款，不属于减轻或免除保险人保险责任的免责条款。
投保人严某以其为被保险人在某保险公司投保主险重疾险，保额为30万元，保费为5280元/年。后投保人严某签署《保险合同变更申请书(核保及补退费类)》，手写勾选投保“新增附加险”，投保医疗险，保费为309元/年。保险人向严某出具批注，载明变更项目为新增附加险。严某签署《健康、财务及其他告知》，抬头处的合同号码均为案涉重疾险的合同编号，载明:“本人对上述各项内容均已理解并做出了相应的如实告知，本人同意将此申请书作为原保险合同的一部分。”医疗险所适用的保险条款中的第6.3条合同效力终止条款载明:“当发生下列情形之一时，本附加合同效力终止:(1)主合同解除或效力终止;(2)出现主合同或本附加合同内的其他约定终止的情况。”该保险条款中，有多处表述为“主合同”“本附加合同”的内容。严某患有鼻咽癌并向保险人申请理赔。保险人基于重疾险、医疗险向严某给付保险金并向严某送达《批单-合同处理批注》以终止主险与附加险对应的保险合同。严某认为，案涉医疗险保险合同有独立的合同条款且与重疾险分别计算收取保费，应为独立合同。前述第6.3条系保险人提供的减轻其自身责任的格式条款，保险人提供的证据不足以证明其已就该免责条款依法向投保人履行提示及明确说明义务，该条款依法不产生法律效力。保险人在一个保证续保期即5年内累计给付补偿医疗金额达到一定金额时，医疗险保险责任才能终止。严某遂诉至法院，要求确认附加险所对应的保险合同系独立合同且在有效期内、确认附加险所对应的保险条款第6.3条不产生效力并要求保险人就附加医疗险保险给予续保。
严某签名确认的《保险合同变更申请书(核保及补退费类)》，写明案涉附加险为新增的附加险。而《健康、财务及其他告知书》也写明案涉附加险为原保险合同的一部分，案涉附加险的合同条款也多处写明“主合同”“本附加合同”的内容，可见案涉重疾险为主合同，案涉附加险为从合同，案涉附加险附属于案涉重疾险。案涉附加险所适用的保险条款第6.3条有关主合同解除或效力终止，则该附加险合同效力终止的约定，符合上述案涉附加险从属于案涉重疾险的性质，故属于合法的合同效力终止条款，而不属于减轻或免除保险人保险责任的免责条款。故在案涉重疾险合同已终止的情况下，案涉附加险合同效力终止。
在投保附加险时，投保人应注意审核保险人要求其签署的《保险合同变更申请书(核保及补退费类)》《健康、财务及其他告知书》等相关文件，仔细阅读附加险所适用的保险条款中关于附加险合同效力终止条款，在核算附加险保险费、科学评估风险以及承受能力的基础上，谨慎考虑以主险还是以附加险形式投保该险种。
保险合同未明确约定“与项目施工单位建立合法劳动关系的人员”如何定义的，应理解为施工现场从事施工作业和管理的相关人员，劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同关系。
某建筑劳务公司基于其承包的工程作为投保人，在某保险公司为建筑施工人员李某投保团体意外伤害保险。该险种所适用的保险条款约定:“年龄在十六至六十周岁之间(含)，与本合同载明的工程项目施工单位建立合法劳动关系，并在施工现场正常从事工作和劳动的管理和作业人员，以及经保险人同意的其他人员，可作为本合同的被保险人。”某建筑劳务公司确认其将工程分包给不具备用人资格的刘某，由刘某雇佣李某在工地做工。后李某在施工过程中受伤。某建筑劳务公司向李某赔偿后，李某将其在该险种项下对某保险公司所享有的相关保险权益转让给某建筑劳务公司。某建筑劳务公司诉至法院要求给付保险金。某保险公司以李某受雇于刘某，李某并非案涉保险合同项下的被保险人为由拒赔。
保险条款约定被保险人系指“与项目施工单位建立合法劳动关系”的人员，但该条款约定的建立劳动关系的人员是属于《中华人民共和国劳动法》中规定的劳动关系，还是属于一般社会认知的用工关系，案涉保险合同并未就此作出进一步释义，双方当事人对此存在较大争议。根据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，案涉保险合同约定的“与项目施工单位建立合法劳动关系的人员”应理解为施工现场从事施工作业和管理的相关人员，劳动关系应指劳动施工事实而非狭义的制式劳动合同关系，故李某属于案涉保险合同项下被保险人。
《中华人民共和国保险法》第三十条的立法初衷之一是为了保护被保险人的合法权益，在解释保险合同条款时，应当充分考虑被保险人的利益，确保保险合同充分起到保险的保障作用，提高被保险人的满意度，也有利于保险市场健康稳定的发展。对于在保险理赔时保险人与投保人、被保险人容易产生争议的名词，投保人、保险人应对此进行充分磋商并明确约定在保险合同中，或保险人在订立保险合同时对该定义进行明确约定并履行相关提示说明义务，以免任一方在发生争议时处于不利地位。
责任保险中，被保险人未向第三者实际赔付的，其向保险人主张给付保险金的条件尚未成就。
投保人某建筑公司为其承建的住宅工程,以其为被保险人在某保险公司投保建筑工程一切险，第三者责任赔偿限额为1500000元。保险条款约定:“在保险期间内，因发生与本保险合同所承保直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。”某建筑公司在施工过程发现施工工地邻近区域出现房屋拉裂、渗漏情况，认为需修复工程造成的周边损害须花费246450元，遂诉至法院，要求某保险公司赔付保险金246450元。
某建筑公司为其承建的住宅工程向保险人投保建筑工程一切险(含第三者责任险)。《中华人民共和国保险法》第六十五条规定:“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。……责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。”某建筑公司基于第三者责任险向保险人主张赔偿保险金。被保险人某建筑公司在本案中主张保险人赔偿的保险金系其依法应向第三者支付的赔偿款。某建筑公司尚未向该第三者赔偿，也未负责修复并实际支出相应的款项，故某建筑公司主张保险人给付保险金的条件尚未成就。
责任保险属财产保险,因责任险产生的纠纷对应的案由为责任保险合同纠纷，属财产保险合同纠纷的下级案由。责任险的赔付适用损失补偿原则，以被保险人存在实际损失作为赔付赔偿的条件，被保险人不得因保险赔偿而获得超出实际损失的额外利益。责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。被保险人基于责任险起诉要求保险人给付保险金的，应提交其实际赔偿的相关凭证。
05当保险人未履行查勘、定损义务时，人民法院将大概率采信被保险人单方委托评估的报告
保险人未履行查勘、定损义务的，不准许其要求重新评估的申请，被保险人的单方评估结论合法有效的，予以采信且由保险人承担被保险人因此产生的评估费。
谢某为其名下的车辆向某保险公司投保机动车损失保险。谢某驾驶车辆遭遇交通事故并承担事故全部责任。车辆在交通事故中受损。事故发生后，谢某向保险人报案。保险人确认其未到事故现场查勘，也未在法院指定的期限内回复是否已核定损失。谢某单方委托某评估公司对车辆损失进行评估，某评估公司评估确定车辆损失为305039元。谢某诉至法院，要求保险人赔偿车辆损失、评估费、拖车及施救费。某保险公司对谢某委托评估的结论不予认可，并申请对车辆损失进行重新评估。
事故发生后，谢某已向某保险公司报案，但某保险公司未到事故现场查勘。某保险公司未在法院指定期限内回复是否履行核定损失的义务，应承担相应的法律后果。法院据此认定某保险公司未对案涉受损车辆核定损失。因某保险公司未履行核定损失的义务，谢某委托某评估公司对车辆损失进行评估，系为确定车辆损失而采取的合理措施。未有证据显示某评估公司作出的评估报告所适用的程序及评估结论违反了相关法律法规的规定,且评估报告(后附查勘现场照片)与谢某提供的事故现场照片、《维修结算协议书》《车辆维修项目报价清单》等相互印证，在某保险公司未能提供相反证据予以推翻的情况下，法院予以采信，认定案涉车辆损失为305039元。对于某保险公司要求重新评估的申请，不予以准许。
保险查勘旨在确定事故责任，确定损失范围和赔偿金额。《中华人民共和国保险法》第二十三条规定，保险人在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应在一定期限内作出核定，应将核定结果通知被保险人。保险人在接到出险通知后，应及时派员查勘事故现场，详细了解事故情况、保险标的受损程度以及致损原因，为正确判断责任承担、赔偿范围等做好证据保全。在法定、约定时限内进行损失核定工作，及时将定损结果以书面方式告知被保险人，对属于保险责任的，在法定或约定期限内及时履行给付保险金的义务，对不属于保险责任的依法出具拒赔通知书并说明理由。保险人如未规范履行以上查勘、定损义务，则应自行承担相应责任。
06被保险人未及时报险，人民法院会综合个案实际情况认定保险人应否承担赔偿责任及赔偿的比例
黄某为其名下的车辆、以其为被保险人在某保险公司投保了机动车损失保险。保险条款约定，交通肇事逃逸的，保险人可不承担保险责任。保险条款另约定，投保人、被保险人或驾驶人知道保险事故发生后，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
2022年7月31日23时0分，黄某驾驶车辆在地下停车场与消防栓发生碰撞，造成车辆及消防栓损坏的道路交通事故。交警部门作出道路交通事故认定书，认定:黄某驾驶机动车未按照操作规范安全驾驶，违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款之规定，是导致此事故发生的原因，黄某承担此事故的全部责任。道路交通事故认定书未载明黄某存在肇事逃逸的行为。事故发生后，黄某称其没有造成人员伤亡及重大财产损害，且事发深夜，其随即驾驶车辆离开事故现场。2022年8月2日16时43分，黄某向保险公司报案。保险公司认为，黄某在事发时未下车查看，而选择离开现场，构成肇事逃逸，且黄某未及时报案并履行及时通知义务，属于商业险的责任免除范围。
虽然黄某未下车查看以及立即报案，但事故发生时间为深夜，事故未造成重大的人员、财产损失，交警部门亦事后出具事故认定书对事故责任进行了认定，因此并不能认定黄某构成交通肇事逃逸、黄某故意或重大过失未及时通知致使保险事故的性质、原因等难以确定。鉴于案涉交通事故发生后黄某未保护现场，亦未及时报险，违反了法定义务以及保险合同约定义务，对保险人准确查勘现场、查明事故性质、原因以及核定事故责任具有一定影响，依照《最高人民法院关于适用 中华人民共和国保险法 若干问题的解释(三)》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持”的规定，法院酌定保险公司按照黄某本案损失的80%进行赔偿。
《中华人民共和国保险法》第二十一条规定被保险人在保险事故发生后应及时履行通知保险人的义务。发生保险事故后，被保险人应第一时间通知保险公司，以便保险人在事故发生后能尽快启动对事故的调查，查清事故性质、原因及损失程度等，确定保险人应否承担保险责任和保险数额。对于交通事故，被保险人也应第一时间报警。若被保险人因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
高某为其名下的车辆在某保险公司投保了机动车损失保险，车辆使用性质为家庭自用。高某的丈夫叶某驾驶车辆长期在哈啰平台、滴滴平台从事网约顺风车车主业务，有同一天完成4-5个订单、在广州、佛山、中山之间往返几趟的情况，经常往返于中山、广州跑业务顺路接单。某日，叶某驾驶车辆发生交通事故，车上载有乘客。事故造成车辆受损。事故发生时，该车辆处于网约顺风车行程状态。高某遂诉至法院要求保险公司赔偿车辆损失。
高某及叶某提交的工作证明真实性存疑，不足以证明驾驶员叶某有固定职业、没有以顺风车业务谋生的动机。驾驶人叶某开展顺风车业务次数多、频率高，其行为超越了车辆出行以自用为目的、顺路搭乘他人、分担出行成本的范畴，不符合网约顺风车的典型特征，性质上属于营运车辆的载客服务，已改变了车辆使用性质，明显增加了车辆在行驶中的危险程度，保险人可按依法、依约不承担赔偿责任。
网约顺风车通常是指由合乘服务提供者事先通过网络发布出行信息，出行线路相同的人选择乘坐合乘服务提供者的小客车，分摊部分出行成本或免费互助的交通模式。顺风车作为一种新型的的出行方式，不仅缓解交通压力，也促进了绿色发展，是现代分享经济的典型代表之一。顺风车多被界定为不以营利为目的、非经营性的一种民事行为，在性质上与网约车不同。对于因“顺风车”事故产生的保险合同纠纷，需核实驾驶人是否存在以“顺风车”名义实际开展普通网约车运营的行为，可根据驾驶人是否有正当职业、固定收入、顺风车的使用频次、顺风车起止点、行驶里程等予以综合判断。保险人在开展此类理赔时，不应一概拒赔，要根据情况综合判断，可考虑研发新的保险产品来满足顺风车司乘人员的保险保障需求。
08承保机动车一方的保险人向非机动车一方行使代位求偿权，人民法院不予支持
法律未明确规定非机动车一方对机动车一方道路交通事故的赔偿责任，承保机动车一方的保险人向非机动车一方行使代位求偿权不符合规定。
冯某驾驶电动自行车与郭某驾驶小轿车发生碰撞，造成小轿车损坏的交通事故。交警部门认定郭某承担事故主要责任，冯某承担事故次要责任。郭某驾驶的车辆在某保险公司投保了机动车损失保险。某保险公司基于已发生法律效力的民事判决向被保险人郭某赔偿损失后行使代位求偿权，要求冯某作为侵权人向其承担一定比例的损失。
机动车发生交通事故造成损害的，依照《中华人民共和国道路交通安全法》的有关规定承担赔偿责任。《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定，机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任;有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任;机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。该法律并未规定机动车方的损失应由非机动车赔偿，而是以减轻机动车一方责任的形式，实现对非机动车一方的过错评价，该法律并未规定非机动车一方为赔偿义务主体。本案中，驾驶机动车的郭某与驾驶非机动车的冯某之间发生交通事故。郭某驾驶的机动车在保险公司投保了机动车损失保险，保险公司履行向被保险人郭某赔付保险金的义务后，代位行使被保险人郭某对冯某请求赔偿的权利，并不符合前述法律的规定。
对于机动车与行人、非机动车之间的交通事故责任纠纷，系通过减轻机动车一方的责任、非机动车一方的过错评价，仅在行人、非机动车故意导致事故发生的情况下，免除机动车一方的赔偿责任。此项规定的出发点在于机动车驾驶人应尽到高度谨慎的注意义务，使机动车这种危险的高速运输工具得到有效控制，预防和减少事故发生，避免给相对弱势的行人、非机动车一方造成严重的损害后果。因此，机动车一方诉请非机动车一方赔偿损失于法无据，由此机动车保险人亦不得向非机动车一方代位求偿车辆损失。
09统筹公司并非保险监督管理机构批准的保险公司，不具有开展保险业务的资质
某统筹公司并非保险监督管理机构批准的保险公司，不具有开展保险业务的资质。
柳某为其车辆、以其为被保险人在某保险公司投保机动车损失保险。在保险期间，柳某驾驶车辆与陆某驾驶车辆发生交通事故，陆某承担事故全部责任。被统筹人杨某就陆某驾驶的车辆与某统筹公司签订《机动车辆统筹合同》，约定统筹种类机动车第三者责任统筹，统筹金额/责任限额100万元，统筹费7800元，统筹期限自2022年3月10日至2023年3月9日止。某保险公司向柳某赔偿车辆损失后行使代位求偿权，要求侵权人陆某、陆某驾驶的车辆所有人某汽车服务中心、某统筹公司承担赔偿责任。
设立保险公司应当经国务院保险监督管理机构批准。某统筹公司并非保险监督管理机构批准的保险公司，不具有开展保险业务的资质，所以本案中的“机动车辆统筹合同”的内容不适用《中华人民共和国保险法》进行处理。按照合同相对性原则，由统筹人和被统筹人按照合同的内容另行处理。某保险公司请求某统筹公司优先在统筹限额内承担赔偿责任，于法无据。
近年来，部分投保人基于价格考虑购买“车辆统筹险”。“车辆统筹险”在宣传、业务模式以及功能上参照机动车商业保险进行并设置相关免责条款，一般人容易将其等同于商业第三者保险。但统筹公司并非依法设立的保险公司，不具有开展保险业务的权限。机动车辆统筹单属于合同，不属于保险合同，因此产生的纠纷不属于《中华人民共和国保险法》的调整范畴，不适用《中华人民共和国保险法》关于保险公司先行按交强险和商业险依次理赔、不足部分再由侵权人赔偿的规定，而由统筹人和被统筹人按照合同的内容另行处理。另，统筹公司的赔付能力受交通事故大小、自身能力影响优游国际ub8，，存在后续赔付和服务得不到有效保障的风险。投保人在购买“车辆统筹险”时应理性思考，审慎抉择。
某日大雨，驾驶人将车辆停放在公路道路路段辅道。后公路一侧山坡发生坍塌，坍塌物直接覆盖车辆，后车辆受损。某保险公司基于承保机动车损失保险向被保险人赔偿了车辆损失。某保险公司认为，某公路事务中心作为该路段的建设、管理、养护人，未尽到事故路段管理、养护职责，应承担侵权赔偿责任，遂主张行使代位求偿权。某公路事务中心认为，本次事故属于自然灾害不可抗力因素，驾驶人明知天气恶劣，且在事故地点靠近山体、公路旁、不应停车的情况下，擅自停车而发生事故，其已依照规程履行管养职责，某保险公司的诉讼请求应予以驳回。
案涉保险标的车辆受损系自然灾害不可抗力因素导致，车主违停具有一定过错，车辆的损害结果与公路事务中心的管理养护行为并无因果关系，且公路事务中心已举证其已按照法律、法规、规章、国家标准、行业标准或者地方标准尽到道路管理养护义务，对案涉事故损失并无过错，故其无需承担案涉事故损害赔偿责任。
《中华人民共和国保险法》第六十条规定了保险人代位求偿权。保险人行使代位求偿权的条件为:
1.由于第三者对保险标的的损害而造成保险事故，被保险人对第三者享有赔偿请求权;
如因第三者的侵权行为造成被保险人财产损失，被保险人据此对第三者行使侵权损害赔偿请求权，适用侵权责任纠纷的归责原则、举证规则。
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